„Pszichiátriai beavatkozásnak indult…”

Írta: Szarka Zsuzsa - Rovat: Politika, Technika - tudomány

Bizonyos antidepresszánsok a Covid ellen is hatékonyak lehetnek?

Dr. Holló András

Az Uzsoki Kórház Németh Zsófia vezette Covid-osztályán 2021. március 17. és április 22. között a szokásos gyógyszeres terápia mellett egy antidepresszáns-szorongásoldó szert, fluoxetint is adtak a – helyzetüknél fogva súlyosan szorongó – Covid betegeknek. Dr. Holló András, a fluoxetin kezelés „ötletgazdája” és kollégái, az utólagos statisztikai elemezések során azt találták, hogy a fluoxetint kapott betegek halálozási aránya 70 %-kal alacsonyabb volt, mint azoké, akik nem kapták a szert. Más szavakkal: a fluoxetin mellett háromszorosára növekedett az életben maradás esélye. Az orvoscsoport az eredményeit egy nemzetközileg is jegyzett szaklapban, az Ideggyógyászati Szemle/Clinical Neuroscience novemberi számában, angol nyelvű cikkben publikálta.

A gondolat, a fluoxetinnel történő Covid elleni terápia új, ám maga a fluoxetin régi gyógyszer a depresszió és más pszichés betegségek ellen. Van a fluoxetin alapú gyógyszereknek kockázati tényezőjük, mellékhatásuk?

Mindegyik gyógyszernek lehetnek mellékhatásai, a nem receptköteles Aspirinnek is. Fel sem merülhet, hogy úgy beszéljünk egy gyógyszerről, mintha nem lehetne mellékhatása. Ami ennél érdekesebb az az, hogy a fluoxetin mögött hatalmas klinikai tapasztalat áll. Ez egy olyan antidepresszáns, illetve szorongást és más pszichés panaszokat enyhítő szer, amely több mint 40 éve használatban van már. A legkülönbözőbb életkor-, és betegségcsoportokban (a szív és érrendszeri betegektől az onkológiai betegekig) használatos, és lehet tudni, hogy – fogalmazzunk így – nem egy problémás gyógyszer. Az Uzsoki Kórház Covid-osztályán a harmadik járványhullám során 110 ember részére lett beállítva az akut helyzetben. Közülük 2-3 embernél bizonyos klinikai, vagy laboratóriumi aggodalmak miatt abbahagyták az adását, a többi 107 beteg problémamentesen, jól tolerálta a szert.

A fluvoxaminnal, egy rokon molekulával már 2020 vége felé zajlottak vizsgálatok, és ha jól tudom, csak ezután jött a képbe a fluoxetin. Mi a különbség a két molekula között?

Előbb a hasonlósággal kezdeném. Mindkettő, a fluoxetin és a fluvoxamin is, ún. szerotoninerg antidepresszáns. A kutatók figyelme először a fluvoxamin nevű gyógyszer felé terelődött. Azt gondolták, hogy ez a szer alkalmas lehet arra, hogy a rettegett citokinvihart – ami a covid életveszélyessé válásának az egyik fő oka – hatékonyan blokkolja. Ez a citokinvihar az immunrendszer kóros túlműködése, a szervezet ilyenkor szinte saját magát pusztítja el.

A fluvoxamin is egy régóta használt antidepresszáns, a klinikai gyakorlatban azonban kissé nehézkesebb a beállítása és több a mellékhatása, mint a fluoxetinnek. Ez nagyon fontos különbség. Ha tehát gyorsan szeretnénk egy ilyen szorongáscsökkentő szerotoninerg gyógyszert beállítani, szerencsésebb választás a fluoxetin.

Ugyanakkor, a mi próbálkozásunk az Uzsokiban egy pszichiátriai beavatkozás volt. Elsőként a világon, megpróbáltuk azt, hogy a Covid miatt kórházba került és súlyosan szorongó betegeknek a hagyományos, gyorshatású szorongásoldó szerek, a benzodiazepinek helyett, illetve mellett, más típusú szorongáscsökkentőt adjunk. A benzodiazepinek ugyanis, bár gyorsan oldják a betegség okozta szorongást, magának az alapbetegségnek – esetünkben a Covidnak – azonban ronthatják a lefolyását, az életkilátásokat. A megfelelő szorongáscsökkentés fontosságát viszont jól érzékelteti az a tény, hogy a Coviddal hospitalizált embereknek nagyjából olyan szintű a szorongásuk, a halálfélelmük, mint azoknak, akik akut szívinfarktussal kerülnek épp kórházba.

Szóval olyan antidepresszáns-szorongásoldó gyógyszert próbáltunk választani, amelyet gyorsan, minél kevesebb mellékhatással be lehet állítani, és aminek a lehető legerőteljesebb szorongáscsökkentő hatása van. Az volt az elsődleges cél, hogy a betegek pszichés állapotán úgy javítsunk, hogy ez közben a Coviddal való megküzdésüket ne rontsa. Úgy tökéletesíteni a betegek pszichiátriai gyógyszerelését, hogy jobban jöjjenek ki a Covidból.

Utóbb, az elmúlt hetekben a világ egyik legnagyobb orvosi lapjában, a Lancet-ben olyan cikk jelent meg, amely egy nagyméretű, komoly fluvoxamin vizsgálat eredményeit közli. Ezek szerint a fluvoxamin nagyon hatékonyan tudja csökkenteni a Covid halálozást. De a mi Uzsoki Kórházban történt méréseink alapján a fluoxetin még a fluvoxaminnél is hatékonyabb.

Idén őszre kialakult egy olyan helyzet, hogy ha a mi publikációnkat, továbbá ezt a Lancetben, és egy harmadik, a JAMA-ban megjelent közleményt megnézi valaki, azt látja, hogy ez a két mezőnyvezető molekula minden más eddigi antivirális gyógyszernél hatékonyabb a Covid halálozás megelőzésében.

Olyan vizsgálat, amiben eleve, fókuszáltan a már kórházba került, tehát súlyosabb betegeknél nézték meg az egyik vagy másik gyógyszercsoport hatását, egyelőre csak a miénk létezik. A Lancetben közölt fluvoxamin vizsgálatba még járóbeteg fázisban vontak be igen sok embert, akik közül aztán az utolsó fázisban 175 fő (a töredéke a kezdeti járóbetegeknek) került kórházba, mert bár kapták a fluvoxamint, mégis rosszabbodott a Covid betegségük. Ez a vizsgálat a fluvoxaminról most a legalaposabb klinikai vizsgálat a világon egy szerotoninerg gyógyszerrel és a Coviddal kapcsolatban. Jelenleg tehát két vizsgálat eredményeit ismerjük, amelyekben nagyobb számú coviddal kórházba került beteget kezeltek az egyik vagy a másik szerotoninerg szerrel, a fluvoxamin vizsgálatot és a miénket.

Bár a mi vizsgálatunk (összesen 269 beteg, akik közül 110 kapott fluoxetint) alapja csak egy a Covid helyzetre adaptált innovatív pszichiátriai kezdeményezés volt, a végén azonban elképesztően erős anti-Covid hatást találtunk: nálunk a harmadára csökkent a halandóság a fluoxetinnel kezelt betegek csoportjában. A fluvoxamin vizsgálathoz képest ez majdnem dupla hatékonyság. Tény azonban, hogy az ő vizsgálatuk a tudományos megtervezettség szempontjából jobb kvalitású. A miénk, az egy jószerével háborús körülmények közepette végzett próbálkozás, illetve az arra ráépült vizsgálat.

Ezek szerint csak az utólagos elemzések eredményeiből vált világossá, hogy a fluoxetinnel kezelt emberek jóval nagyobb része élte túl a betegséget?

Igen. A napi gyakorlat ugye az, hogy adva van egy kórházi osztály és egyik mentő jön a másik után. Mindegyik betegnek van egy orvosa, aki nem feltétlenül követheti figyelemmel a többi orvos betegét. Hogy kivel mi van, ez nem szintetizálható olyan módon, hogy nézzük csak, két hete elkezdtük adni a fluoxetint, és akik kaptak, azok nem, vagy ritkábban haltak meg. Ezért volt szükség utólagos statisztikai elemezésekre. Ráadásul, a járványhelyzetben, a harmadik járványhullám során abban is voltak alakulások, hogy mikor milyen antivirális gyógyszert használtak inkább az osztályokon. Az orvosnak egy ponton túl így nagyon nehéz képet alkotnia arról, hogy egy-egy adott beteg sorsa melyik gyógyszer miatt alakult így, vagy úgy. Ehhez kellenek a statisztikusok, akik számítógépes modellekkel meghatározzák, hogy melyik változó (azaz gyógyszer) volt érdemi hatással a túlélésre. A mi esetünkben, illetve modellünkben az volt a mellbevágó, mikor kiderült, hogy a túlélés szempontjából az számított leginkább, hogy az adott beteg kapott-e fluoxetint vagy nem. Ezt csak akkor lehetett látni, amikor e retrospektív elemzés megtörtént. Erre már csak nyáron volt kapacitás.

Hol tart most a folyamat, jelenleg kezelnek-e fluoxetinnel betegeket? Ha egyáltalán van fluoxetin, mivel jelenleg, úgy tudom, nem lehet kapni.

A mi teamünk immár publikálta az eredményeit, de ennek egészségügy szervezési, irányelvi szinten még nincs következménye. Ez csak elindíthat egy – szerencsés esetben – gyorsított folyamatot, aminek a végén engedélyezhetik a fluoxetin adását a súlyosabb covid betegeknek. Jelenleg sajnos semmilyen legális alapja nincs annak, hogy egy Covid betegnek a Covid gyógyításának céljából (magyarán: nem-pszichiátriai megfontolásból) fluoxetint adjanak.

Mi, akik ezt a pozitív eredményt publikáltuk, próbáljuk tanulmányunkat eljuttatni minél több döntéshozóhoz, akiknek ráhatásuk lehet arra, hogy újított szakmai protokollok készüljenek, akik közreműködői az ajánlások, szakmai irányelvek elkészültének. De hogy ebből mikor lesz valami? Drukkolok, hogy már holnap, de az egészségügyi szervezés bonyolult masinéria, jelentős benne a túlbiztosítás, az érthető óvatosság.

Véleményem szerint viszonylag tág a mozgástere a döntéshozóknak, mivel a Covid éppen egy olyan terület, ahol még nincsenek egyértelmű nemzetközi irányelvek. Itt egy két éve ismert és folyamatosan, gyorsan változó jelenségkörről van szó, képtelenség tehát kijegecesedett irányelvekről beszélni. Gyógyszerelés szempontjából egy-egy országnak saját döntése, hogy milyen gyógyszert javasol, illetve engedélyez.

Ami a fluoxetin hiányt illeti, ez ténykérdés, és fogalmam sincs, hogy mi áll a háttérben. Hetek óta eltűnt a magyar gyógyszertárakból, ami azért is furcsa, mert ezt ma már sok gyár termeli, ez már ún. generikum formában elérhető szer. Szerencsétlen dolog, hogy amikor a kezünkben van egy valószínűleg hatékony és olcsó gyógyszer – ami rajta van a WHO alapvető gyógyszerek listáján is – akkor az eltűnik a forgalomból.

Mikor válhat általánossá a fluoxetin a Covid terápiában?

Eredményeinket egy másik team is megerősítette, akik nem klinikai vizsgálatot végeztek, hanem egy óriási egészségügyi adatbázisból dolgoztak. De nagyon hasonló adatokat találtak. Néhány hét különbséggel jelent meg a JAMA-ban az ő cikkük, és a Szemlében a miénk. Ők azt nézték meg egy USA adatbázisban, hogy a legkülönbözőbb szerotoninerg antidepresszánsok szedése (általában valamilyen depressziós alapbetegség miatt) hasznos-e a Covid túlélés szempontjából, és úgy találták, hogy igen, ez valóban jelentős előnnyel jár. Ráadásul, ha valaki a fluoxetint típusút szedte, akkor volt a legkifejezettebb ez a védőhatás. Szóval, a fluoxetint mi nagyon szerencsés kézzel választottuk ki a magunk pszichiátriailag megfogalmazott céljaira.

Ez az egészségügyi adatbázis vizsgálat és a mi publikációnk így egyértelműen abba az irányba mutat, hogy a fluoxetin a jelenlegi leghatékonyabb gyógyszer. A továbblépéshez azonban az kéne, hogy ezt további vizsgálatok is megerősítsék. Mostanában zárul az USA-ban egy fluoxetin klinikai vizsgálat, ami, ha a miénkhez hasonló eredménnyel zárul, egy nagyon fontos lépés lehet.

Ha így alakul, akkor az lesz a fő kérdés, hogy a világ mennyire hajlandó odafigyelni erre a gyógyszerre, amin semmi profit, gyógyszergyári érdek és marketing nincs már, szemben a méregdrága új antivirális gyógyszerekkel. Tragikus lenne, ha egy efféle hatásos, és jó mellékhatás profilú gyógyszer nem jutna szóhoz. Itt hozzáteszem még, hogy nagy a valószínűsége, hogy, az a fajta anti-covid hatás, amit a fluoxetin vagy a fluvoxamin kifejt, nem csorbul az ilyen-olyan mutációk esetén sem, tehát mindegy, hogy a vírus milyen variánsával szemben használják. Legalábbis ezt sugallják bizonyos virológiai megfontolások.

A fluoxetin esetében az Uzsokiban alkalmazott 20 mg-os adag elég, vagy vannak esetek, amikor nagyobb adagra van szükség?

Az Uzsoki Kórházban a szorongáscsökkentés céljából a betegek a fluoxetin átlagos 20 mg-os adagját kapták. De ha a szert a Covid ellen használják, az alkalmazandó adag megsokszorozódhat. Ha megerősítést nyer az, amit láttunk, hogy 20 mg mellett harmadára csökken a halálozás, nincs kizárva, hogy emelve az adagot 40 vagy mondjuk 60 mg-ra, a halálozás jelentősen tovább csökkenthető. A pszichiátriai praxisban például a gyógyszer 60 vagy 80mg-os adagjait is alkalmazzák bizonyos esetekben.

A munkatársairól is beszéljünk…

A vizsgálat munkatársait két csoportra osztanám. A team egyik pillére Németh Zsófia, az Uzsoki Covid Centrum osztályvezető főorvosa. Az ő, és az általa vezetett osztály munkája és nyitottsága teremtette meg a lehetőséget, hogy ez a pszichiátriai karakterű beavatkozás megvalósulhasson. A szakmai mellett, egy generációkra visszamenő családi kapcsolat is van Zsófi és énközöttem. Ő amúgy „békeidőben” belgyógyász-nefrológus szakember, aki ebben a rendkívüli helyzetben elvállalta ennek a sietve felállított Covid-osztálynak a vezetését.

A másik pillér alapvetően informálisan szerveződött. Szűcs Anna neurológus-pszichiáter főorvosnőről, illetve Vitrai Józsefről van szó, aki kiemelkedő népegészségügyi szakember. Mindketten nyugdíjasok, valójában azonban hatalmas aktivitással dolgoznak. Szűcs Anna – egyebek mellett – a Mazsihisz Szeretetkórháznak is a konzilliárusa. Ezt az érdekes, formális kötöttségek nélküli teamet a bizalom és a közös segítő szándék hozta létre.

támogatás
Pop up banner

Címkék:antidepresszáns, Covid 19, fluoxetin, gyógyulási arány

ad joint40 ad dutch40 ad mazsok40 mti_hirfelhasznalo